脑震荡中医辨证施治临床探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3290-02
脑震荡系由轻度脑损伤所引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过半个小时。个别昏迷时间较长甚至死亡。意识恢复后，常有头疼、恶心、呕吐、眩晕、畏光及乏力，多有近事遗忘现象。恢复期常有头昏、头疼、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状，一般多在数周至数月逐渐消失，但有部分病人存在长期头昏、头疼、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降 [1] 。在治疗上，西医认为脑震荡一般无需特殊治疗，适当卧床休息，给予一定的精神安慰及对症治疗 [2] 。然而临床上设法尽快消除症状，减少病人痛苦是十分必要的，尤其对于长期存在症状者，需要细心辨证施治提高疗效。中医学在这方面有其特长，有不少采用中医药治疗脑震荡的临床报道，但多为一方或一法的治疗报道，没有对脑震荡的辨证施治进行较为深入系统的探讨。笔者根据自己的临床实践认识到，受伤程度的轻重，急性期与恢复期的区别，个人体质的差异，导致脑震荡的临床证候不同，临床上要全面考虑才能做好辨证施治，取得良好疗效。
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1 病理机制探讨
气机逆乱是脑震荡的基本病理机制。头部遭受暴力，脑髓震动，当即气机逆乱，可变生气闭、气滞、气逆、气脱。“头者，精明之府”(《素问·脉要精微论》)，“脑为元神之府”(《本草纲目》)。脑部气机逆乱，顿时清窍郁闭而昏迷，稍时清窍复宣而清醒;少数严重者气脱而死亡。脑部气滞不畅，“不通则痛”，因而头痛;元神受郁，因而头昏、近事遗忘。气机逆动，扰及神明，因而眩晕、失眠、烦躁、注意力不集中;扰动胃气上逆，因而恶心、呕吐。“两耳通脑”，“两目系如线长于脑”(清·王清任《医林改错》)。元神受郁而畏光，脑部气机逆动而耳鸣。中医学中的气是无形的。用气机逆乱变化能从整体上有机的阐明脑震荡出现的各种临床症状机理，也符合现代医学关于脑震荡无神经系统病理解剖明显变化、无器质性损害 [2] 的基本观点。脑部积瘀是脑震荡的一种常见病理变化。其成因有两种:一是由于气滞较重，气滞而血行不畅成瘀;一是暴力伤害较重，头部脉络受损，血离经隧渗溢成瘀。脑震荡意识障碍能在短时内恢复，说明虽然脑部积瘀，但未至于瘀阻清窍，若瘀阻清窍则不能稍时自然清醒。由于在临床上较轻的脑挫裂伤与较重的脑震荡难以区别，难免将较轻的存在脉络受损的脑挫裂伤作为脑震荡，因此考虑脑震荡有脑部积瘀这种病理变化也是临床需要的。素有体质是影响脑震荡病理变化的重要因素。有的脑震荡病人伤后症状较重，但能在较短时间内恢复正常;有的脑震荡病人伤后症状较轻，但经过较长时间不能恢复正常，有的除脑震荡原有症状还出现其他症状;脑震荡早期症状和后期出现的其他症状各个病人不同，等等，都与体质有关。由于个体各脏腑功能状态不同或潜在的病变，脑震荡发生后随之出现相应的证候变化。认识和掌握了这些病理变化规律，才能更好指导辨证和治疗，取得较好的疗效。
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2 证候分型探讨
根据临床过程的特点，脑震荡可分为早期、中期、后期、迁延期。早期为患者处于昏迷急重状态，可见清窍郁闭、阳气暴脱型证候。中期为患者清醒但头痛、恶心、呕吐明显，可见气滞上逆、气滞血瘀型证候。后期一般病情稳定，症状逐渐减轻而消失，大多数病人2周内恢复正常而痊愈;少数病人后期症状不减而进入迁延期。伤后数月无继发损害而症状不消失属迁延期，可见气滞血瘀、气郁化火、肝肾阴虚型证候。
2.1 清窍郁闭 由于气机突发逆乱，壅闭不宣所致。证见伤后立即昏迷，目闭不开，牙关紧闭，两手握拳，脉弦紧。
2.2 阳气暴脱 由于气机逆乱过甚，气不内守，阳气脱逸所致。证见伤后立即昏迷，面色苍白，目闭口开，瘫软手撒，二便失禁，脉微欲绝。
2.3 气滞上逆 由于气机逆乱，郁滞失降，胃气上逆所致。证见虽已清醒，但头痛头昏，恶心不已，呕吐明显，不思饮食，食入即吐，脉弦。
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2.4 气滞血瘀 由于气机逆乱，气行不畅，气停血停;或受伤较重，并有脉络受损，血溢脉外所致。证见虽已清醒，但头痛较甚，头面部瘀紫，舌质暗红或有瘀点，脉弦或涩。
2.5 气郁化火 由于气机逆乱，气滞日久，郁而化热化火所致。证见头痛易怒，眩晕胸闷，烦躁失眠，精神不集中，目赤口苦，舌红，脉弦数。
2.6 肝肾阴虚 由于素体肝肾不足，复因病情缠绵，化火 伤阴所致。证见头晕目眩，失眠多梦，烦躁咽干，双目干涩，腰酸乏力，舌红少苔，脉细数。临床上主要见上述证型。但是由于病情轻重不同，尤其体质因素不同，也还可能出现其他证型，临床上应准确辨证，才能准确立法用药，提高疗效。
3 施治纲要探讨
脑震荡早期和中期基本治法是调理气机，后期和迁延期主要是调补脏腑。脑震荡早期和中期出现的证候是由于气机逆乱所致，通过调理气机，使气机平复畅达，症状得以减轻和消除。后期和迁延期出现的证候是由于病程日久，衍生它变，累及脏腑所致，或素有脏腑不足，脑震荡后功能失调突显，通过调补脏腑，使之功能平和条达，症状得以消除。临床上根据不同证型采用不同治法。
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3.1 理气开窍 适用于清窍郁闭证。方用复苏汤，药用石菖蒲12g，远志6g，郁金9g，川芎9g，厚朴12g，枳壳12g，苏合香1g(溶化)。亦可用通关散吹鼻，或苏合香丸1个溶化灌服[3] 。
3.2 补气固脱 适用于阳气暴脱证。方用生脉散，药用人参6g，西洋参6g，黄芪20g，五味子6g，麦冬12g。可用丽参注射液20ml，加入50%葡萄糖50ml中静脉注射;或生脉注射液60ml，加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注 [3] 。
3.3 行气降逆 适用于气滞上逆证。方用木香顺气散，药用木香6g，厚朴6g，陈皮6g，苍术6g，吴萸9g，柴胡6g，半夏6g，柿蒂12g，刀豆干9g。
3.4 行气祛瘀 适用于气滞血瘀证。方用行气活血汤，药用郁金9g，苏梗9g，青皮3g，乳香9g，茜草9g，泽兰9g，香附12g，延胡索12g，木香9g，红花9g，当归尾63g。
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3.5 解郁泻火 适用于气郁化火证。方用丹栀逍遥散，药用丹参12g，栀子9g，柴胡6g，白芍12g，白术6g，茯苓9g，甘草6g，薄荷6g。
3.6 滋养肝肾 适用于肝肾阴虚证。方用杞菊地黄丸，药用枸杞12g，菊花12g，熟地15g，山萸肉12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓9g。临床上要根据不同阶段和不同证型选择不同治法和方剂，还要根据个体不同症状灵活加减用药，才能用药得当，提高疗效。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，322-323.
2 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001，229.
3 陈镜合，周海平.中医急诊学.广州:广东高等教育出版社，1997，495.
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院颅脑外科
(编辑秋 实), http://www.100md.com(黄良文)
脑震荡系由轻度脑损伤所引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过半个小时。个别昏迷时间较长甚至死亡。意识恢复后，常有头疼、恶心、呕吐、眩晕、畏光及乏力，多有近事遗忘现象。恢复期常有头昏、头疼、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状，一般多在数周至数月逐渐消失，但有部分病人存在长期头昏、头疼、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降 [1] 。在治疗上，西医认为脑震荡一般无需特殊治疗，适当卧床休息，给予一定的精神安慰及对症治疗 [2] 。然而临床上设法尽快消除症状，减少病人痛苦是十分必要的，尤其对于长期存在症状者，需要细心辨证施治提高疗效。中医学在这方面有其特长，有不少采用中医药治疗脑震荡的临床报道，但多为一方或一法的治疗报道，没有对脑震荡的辨证施治进行较为深入系统的探讨。笔者根据自己的临床实践认识到，受伤程度的轻重，急性期与恢复期的区别，个人体质的差异，导致脑震荡的临床证候不同，临床上要全面考虑才能做好辨证施治，取得良好疗效。
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1 病理机制探讨
气机逆乱是脑震荡的基本病理机制。头部遭受暴力，脑髓震动，当即气机逆乱，可变生气闭、气滞、气逆、气脱。“头者，精明之府”(《素问·脉要精微论》)，“脑为元神之府”(《本草纲目》)。脑部气机逆乱，顿时清窍郁闭而昏迷，稍时清窍复宣而清醒;少数严重者气脱而死亡。脑部气滞不畅，“不通则痛”，因而头痛;元神受郁，因而头昏、近事遗忘。气机逆动，扰及神明，因而眩晕、失眠、烦躁、注意力不集中;扰动胃气上逆，因而恶心、呕吐。“两耳通脑”，“两目系如线长于脑”(清·王清任《医林改错》)。元神受郁而畏光，脑部气机逆动而耳鸣。中医学中的气是无形的。用气机逆乱变化能从整体上有机的阐明脑震荡出现的各种临床症状机理，也符合现代医学关于脑震荡无神经系统病理解剖明显变化、无器质性损害 [2] 的基本观点。脑部积瘀是脑震荡的一种常见病理变化。其成因有两种:一是由于气滞较重，气滞而血行不畅成瘀;一是暴力伤害较重，头部脉络受损，血离经隧渗溢成瘀。脑震荡意识障碍能在短时内恢复，说明虽然脑部积瘀，但未至于瘀阻清窍，若瘀阻清窍则不能稍时自然清醒。由于在临床上较轻的脑挫裂伤与较重的脑震荡难以区别，难免将较轻的存在脉络受损的脑挫裂伤作为脑震荡，因此考虑脑震荡有脑部积瘀这种病理变化也是临床需要的。素有体质是影响脑震荡病理变化的重要因素。有的脑震荡病人伤后症状较重，但能在较短时间内恢复正常;有的脑震荡病人伤后症状较轻，但经过较长时间不能恢复正常，有的除脑震荡原有症状还出现其他症状;脑震荡早期症状和后期出现的其他症状各个病人不同，等等，都与体质有关。由于个体各脏腑功能状态不同或潜在的病变，脑震荡发生后随之出现相应的证候变化。认识和掌握了这些病理变化规律，才能更好指导辨证和治疗，取得较好的疗效。
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2 证候分型探讨
根据临床过程的特点，脑震荡可分为早期、中期、后期、迁延期。早期为患者处于昏迷急重状态，可见清窍郁闭、阳气暴脱型证候。中期为患者清醒但头痛、恶心、呕吐明显，可见气滞上逆、气滞血瘀型证候。后期一般病情稳定，症状逐渐减轻而消失，大多数病人2周内恢复正常而痊愈;少数病人后期症状不减而进入迁延期。伤后数月无继发损害而症状不消失属迁延期，可见气滞血瘀、气郁化火、肝肾阴虚型证候。
2.1 清窍郁闭 由于气机突发逆乱，壅闭不宣所致。证见伤后立即昏迷，目闭不开，牙关紧闭，两手握拳，脉弦紧。
2.2 阳气暴脱 由于气机逆乱过甚，气不内守，阳气脱逸所致。证见伤后立即昏迷，面色苍白，目闭口开，瘫软手撒，二便失禁，脉微欲绝。
2.3 气滞上逆 由于气机逆乱，郁滞失降，胃气上逆所致。证见虽已清醒，但头痛头昏，恶心不已，呕吐明显，不思饮食，食入即吐，脉弦。
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2.4 气滞血瘀 由于气机逆乱，气行不畅，气停血停;或受伤较重，并有脉络受损，血溢脉外所致。证见虽已清醒，但头痛较甚，头面部瘀紫，舌质暗红或有瘀点，脉弦或涩。
2.5 气郁化火 由于气机逆乱，气滞日久，郁而化热化火所致。证见头痛易怒，眩晕胸闷，烦躁失眠，精神不集中，目赤口苦，舌红，脉弦数。
2.6 肝肾阴虚 由于素体肝肾不足，复因病情缠绵，化火 伤阴所致。证见头晕目眩，失眠多梦，烦躁咽干，双目干涩，腰酸乏力，舌红少苔，脉细数。临床上主要见上述证型。但是由于病情轻重不同，尤其体质因素不同，也还可能出现其他证型，临床上应准确辨证，才能准确立法用药，提高疗效。
3 施治纲要探讨
脑震荡早期和中期基本治法是调理气机，后期和迁延期主要是调补脏腑。脑震荡早期和中期出现的证候是由于气机逆乱所致，通过调理气机，使气机平复畅达，症状得以减轻和消除。后期和迁延期出现的证候是由于病程日久，衍生它变，累及脏腑所致，或素有脏腑不足，脑震荡后功能失调突显，通过调补脏腑，使之功能平和条达，症状得以消除。临床上根据不同证型采用不同治法。
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3.1 理气开窍 适用于清窍郁闭证。方用复苏汤，药用石菖蒲12g，远志6g，郁金9g，川芎9g，厚朴12g，枳壳12g，苏合香1g(溶化)。亦可用通关散吹鼻，或苏合香丸1个溶化灌服[3] 。
3.2 补气固脱 适用于阳气暴脱证。方用生脉散，药用人参6g，西洋参6g，黄芪20g，五味子6g，麦冬12g。可用丽参注射液20ml，加入50%葡萄糖50ml中静脉注射;或生脉注射液60ml，加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注 [3] 。
3.3 行气降逆 适用于气滞上逆证。方用木香顺气散，药用木香6g，厚朴6g，陈皮6g，苍术6g，吴萸9g，柴胡6g，半夏6g，柿蒂12g，刀豆干9g。
3.4 行气祛瘀 适用于气滞血瘀证。方用行气活血汤，药用郁金9g，苏梗9g，青皮3g，乳香9g，茜草9g，泽兰9g，香附12g，延胡索12g，木香9g，红花9g，当归尾63g。
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3.5 解郁泻火 适用于气郁化火证。方用丹栀逍遥散，药用丹参12g，栀子9g，柴胡6g，白芍12g，白术6g，茯苓9g，甘草6g，薄荷6g。
3.6 滋养肝肾 适用于肝肾阴虚证。方用杞菊地黄丸，药用枸杞12g，菊花12g，熟地15g，山萸肉12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓9g。临床上要根据不同阶段和不同证型选择不同治法和方剂，还要根据个体不同症状灵活加减用药，才能用药得当，提高疗效。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，322-323.
2 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001，229.
3 陈镜合，周海平.中医急诊学.广州:广东高等教育出版社，1997，495.
作者单位:510405广州中医药大学第一附属医院颅脑外科
(编辑秋 实), http://www.100md.com(黄良文)